Les remboursements de la mutuelle santé

La prise en charge des frais de santé par la Sécurité Sociale

Avant que votre mutuelle ne vous rembourse, la Sécurité Sociale assure un premier niveau de remboursement. Mais comment cela fonctionne-t-il ? Les tarifs des prestations de soins sont fixés par convention entre les professionnels de santé et l’Assurance Maladie, on parle de tarifs de convention.

C’est sur la base de ces tarifs que la Sécurité Sociale détermine le montant des remboursements dont vous pouvez bénéficier. Cette base de remboursements de la Sécurité Sociale (BRSS) se compose de la part remboursée par la Sécurité Sociale (niveau 1), de la participation forfaitaire de la Sécurité Sociale (toujours à votre charge) et du ticket modérateur (niveau 2 ou part complémentaire).

En pratique, certains actes médicaux et postes de soins sont pris en charge par la Sécurité Sociale, tandis que d’autres ne le sont pas. Par exemple, les consultations médicales sont remboursées à 70% par la Sécurité Sociale, les médicaments sur ordonnance de 30% à 100%, les analyses biologiques de 60% à 100%, etc. La Sécurité Sociale ne rembourse pas l’intégralité des dépenses de santé.

C’est là que la souscription d’une mutuelle santé devient intéressante, car elle permet de bénéficier d’un remboursement complémentaire des frais de santé engagés.

Comment calculer le remboursement de la mutuelle ?

La Sécurité Sociale rembourse vos soins à hauteur du premier niveau. Le second niveau est pris en charge par votre mutuelle. Cette dernière prend donc en charge la différence entre la base de remboursement fixée par la Sécurité Sociale et ce que vous avez réellement payé.

Cette différence correspond au ticket modérateur. Selon le niveau de garanties que vous avez choisi au sein de votre contrat de mutuelle, vous serez plus ou moins bien remboursé du reste à charge.

Si vous bénéficiez d’une carte de tiers payant délivrée par votre mutuelle, vous n’aurez alors aucune avance de frais à effectuer, en cas de tiers payant total. Cependant, pour l’optique et le dentaire, ce dispositif est soumis à une demande préalable auprès de votre mutuelle afin de respecter certains plafonds.

Afin de bénéficier d’un remboursement optimal de vos dépenses de santé, il est primordial que vous respectiez scrupuleusement le parcours de soins coordonnés fixé par votre médecin traitant.

Les différents modes de remboursement d’une mutuelle santé

Les remboursements d’une mutuelle santé peuvent être exprimés de différentes manières : en pourcentage, au forfait, aux frais réels, sur la base du ticket modérateur, sur la base du PMSS (Plafond Mensuel de la Sécurité Sociale).

Remboursement en pourcentage

La plupart des mutuelles indiquent des remboursements exprimés en pourcentage de la base de remboursement de la Sécurité Sociale. Par exemple, une mutuelle qui rembourse les consultations “à 100%” ne prendra pas en charge les éventuels dépassements d’honoraires au-delà de la base fixée par la Sécurité Sociale.

Si votre mutuelle vous propose un remboursement de 200% de la base de remboursement de la Sécurité Sociale, vous serez mieux remboursé (voire intégralement) selon le type de soin. Plus le niveau de couverture est important, moins vous aurez de frais restant à votre charge.

Prenons un exemple pratique : admettons que votre consultation médicale vous coûte 30 € et que la base de remboursement soit de 25 €. L’Assurance Maladie va rembourser 70% de vos frais, soit 17,50 €. Ensuite, votre mutuelle, qui rembourse à 150% de la base de remboursement, vous remboursera 37,50 €.

La complémentaire santé ne peut pas excéder le montant de la facture réglée par l’adhérent, elle règle donc la différence restante, soit 12,50 €. Il vous restera ainsi uniquement 1 € de participation forfaitaire à régler.

Remboursement sur la base du ticket modérateur

Il est également possible qu’une mutuelle rembourse uniquement le ticket modérateur, c’est-à-dire le reste à charge. Prenons à nouveau l’exemple de votre consultation chez le médecin à 30 €, avec une base de remboursement de 25 €.

L’Assurance Maladie vous rembourse 70% de cette somme, soit 17,50 €. Il y a donc un reste à charge de 7,50 €, qui correspond au ticket modérateur. Votre mutuelle peut alors vous rembourser ce ticket modérateur à 100%. Vous devrez donc régler 6 € de votre poche, correspondant à 30 € de consultation – 17,50 € de l’Assurance Maladie – 7,50 € de votre mutuelle = 5 € + 1 € de participation forfaitaire.

Remboursement sur la base du PMSS

Le PMSS (Plafond Mensuel de la Sécurité Sociale) est un référentiel utilisé pour certains remboursements de mutuelle. Il s’agit d’un remboursement qui se base sur un pourcentage du PMSS en vigueur. Par exemple, si votre mutuelle vous rembourse 10% du PMSS 2023 pour un soin dentaire, vous obtiendrez 366,60 €, moins 1 € de participation forfaitaire.

Remboursement au forfait

Certaines garanties sont exprimées en forfait, notamment pour les postes de soins dentaires et optiques, ainsi que pour les actes hors nomenclature (non remboursés par l’Assurance Maladie). Par exemple, si votre mutuelle indique un remboursement de 350 € pour une prothèse dentaire, cela signifie qu’elle vous remboursera ce montant après le remboursement de l’Assurance Maladie, à l’exception de la participation forfaitaire de 1 €.

Remboursement aux frais réels

Cette méthode de remboursement est généralement applicable pour les contrats de mutuelle santé “haut de gamme”. Dans ce cas, la mutuelle vous remboursera directement à hauteur des frais engagés, toujours après le remboursement de l’Assurance Maladie.

Ces contrats sont souvent plus onéreux que ceux des mutuelles “de base” ou “intermédiaire”. Par exemple, si vous avez réglé 465 € pour un soin optique et que l’Assurance Maladie vous a remboursé 121 €, votre mutuelle santé complétera l’intégralité de la différence, soit 344 € (moins 1 € de participation forfaitaire).

Comment obtenir ses remboursements de mutuelle santé ?

La prise en charge du ticket modérateur et des éventuels dépassements d’honoraires par votre mutuelle se fait par télétransmission. Lorsque la Sécurité Sociale procède au remboursement de l’un de vos soins de santé, elle envoie directement la demande complémentaire à votre mutuelle.

Cela se fait grâce à la télétransmission, qui permet aux demandes de remboursement de passer directement de l’Assurance Maladie à votre complémentaire santé, sans que vous ayez besoin d’intervenir.

Si la télétransmission est impossible (par exemple, si vous n’aviez pas votre carte vitale sur vous lors de la consultation), ou s’il s’agit d’un soin relativement onéreux, vous pourriez avoir besoin d’adresser une demande de remboursement à votre mutuelle, accompagnée de la feuille de soins remise par le professionnel de santé.

Si vous avez une mutuelle santé incluant le tiers payant, vous serez alors dispensé de l’avance des frais. C’est notamment le cas pour les médicaments : bien souvent, la mutuelle règle directement le pharmacien, sans que vous ayez besoin d’avancer la somme.

Pour les hospitalisations et les soins optiques et dentaires, il est souvent nécessaire d’envoyer une demande préalable à votre mutuelle.

Quel délai pour se faire rembourser par sa mutuelle santé ?

Le délai de remboursement de votre mutuelle dépend de la nature de vos soins. Pour des consultations médicales classiques et des soins optiques, le remboursement prend généralement moins d’une semaine.

En revanche, pour des implants ou des soins plus onéreux, le remboursement peut nécessiter une entente préalable (accord de votre mutuelle) et donc prendre plusieurs semaines.

Il est donc important de bien comprendre les modalités de remboursement de votre mutuelle santé et de respecter les procédures pour obtenir vos remboursements dans les meilleurs délais.

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