La mutuelle entreprise
- Mis à jour le
- août 29, 2024
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En France, les remboursements des dépenses de santé passent par le régime général de la sécurité sociale.
Mis à mal par l’augmentation constante des dépenses de santé que les cotisations salariales n’arrivent pas à compenser et par les politiques d’économie de l’état faisant suite aux crises financières et économiques qui se succèdent dans notre pays depuis des décennies, le budget du régime général de la sécurité sociale est en déséquilibre permanent.
Le déremboursement progressif des dépenses de santé est acté comme l’un des moyens de faire des économies. La mutuelle entreprise connaissent consécutivement un développement important en prenant le relais des dépenses non remboursées par le régime général.
La mutuelle entreprise est une complémentaire santé souscrite à l’initiative de l’employeur. Bénéficiant de l’effet de nombre (de salariés) et de durée (contractuelle), le chef d’entreprise peut négocier avec un assureur des contrats de mutuelle entreprise aux cotisations particulièrement avantageuses pour le salarié. Les clauses et les barèmes de remboursement des frais de santé sont également négociés par l’employeur ou son représentant avec l’assureur.
La loi dite Loi Fillon qui date de 2009 autorise les entreprises indépendamment de leur taille à souscrire un contrat de mutuelle entreprise obligatoire pour les salariés en contre-partie d’avantages fiscaux et sociaux intéressants.
La mutuelle entreprise obligatoire
Lorsque l’employeur souscrit une mutuelle entreprise, tout le monde y a droit, dirigeants comme salariés. Les ayant-droits (personnes à charge, famille, enfants, conjoint…) peuvent également en bénéficier.
L’assureur tient particulièrement compte dans les conditions particulières du contrat de la catégorie du salarié et éventuellement des nuisances et de la pénibilité spécifiques auxquelles sont soumis les salariés pendant leur travail.
Directement liés aux nombres d’adhérents, les montants de la cotisation mensuelle peuvent atteindre des niveaux particulièrement bas pour les salariés. Les contrats de mutuelle entreprise peuvent être obligatoires ou optionnels selon les cas.
La mutuelle entreprise optionnelle
Lorsque la mutuelle entreprise est optionnelle, le salarié a la possibilité de souscrire individuellement une complémentaire santé à titre privé, s’il le souhaite.
Lorsqu’ils prennent leur retraite, les salariés de l’entreprise peuvent s’ils le désirent continuer à bénéficier de la mutuelle entreprise avec toutefois des montants de cotisations mensuelles plus élevés.
Dans le cas où le salarié subit un licenciement, il peut continuer, s’il le souhaite, à bénéficier de la mutuelle de son entreprise. Toutefois, il ne peut en bénéficier que si le motif de son licenciement n’est pas la faute lourde. D’autre part, la période maximale à laquelle il peut prétendre ne peut en aucun cas excéder les 9 mois.
Les avantages fiscaux de la mutuelle d’entreprise
Pour les entreprises, les avantages sont avant tout fiscaux (exonération de charges sociales, réductions d’impôt sur les bénéfices, abattements…) mais aussi stratégiques puisque la mutuelle entreprise permet à l’employeur de contrôler la santé de son personnel à qui il attribue un avantage en nature bien appréciable en ces temps de crise et de gel des augmentations de salaires.
CE QU’IL FAUT SAVOIR L’employeur peut prendre en charge jusqu’à 75% du montant global de la cotisation salariale. Les avantages pour le salarié sont avant tout financiers mais pas uniquement.
La prise en charge de ses remboursements de santé est effectuée automatiquement sans qu’il n’ait à intervenir de quelque façon que ce soit. Le système est entièrement informatisé et les remboursements de la part du régime général et celle de la mutuelle entreprise sont effectués de façon automatique.
Lorsque le salarié est déjà dans l’entreprise au moment de la signature du contrat de mutuelle entreprise par l’employeur qui la rend obligatoire, la notification doit se faire par écrit par notification à chaque salarié.
Si le salarié refuse l’adhésion, elle peut exceptionnellement être acceptée par l’employeur selon le cas. Par contre, un nouvel embauché ne peut s’opposer à une mutuelle entreprise obligatoire.
Mutuelle : Termes clés expliqués
Base de Remboursement (BR)
La Base de Remboursement (BR) est un tarif fixe pour les remboursements de l’Assurance Maladie. Elle varie selon les actes médicaux. Cela affecte le montant remboursé par la Sécurité sociale et les complémentaires santé.
La prime de naissance
La prime de naissance est une prestation pour les nouveaux parents offerte par certaines mutuelles santé. Elle peut être un forfait financier ou des prestations spécifiques liées à la maternité. Cela aide les jeunes parents à gérer les dépenses liées à l’arrivée d’un enfant.
Ticket modérateur
Le ticket modérateur est la part des frais de santé non remboursés après l’Assurance Maladie. Il change selon les actes et les médicaments. Les complémentaires santé peuvent couvrir ce ticket, réduisant les coûts pour l’assuré.
Le tiers payant
Le tiers payant permet aux assurés de ne pas payer les frais médicaux d’avance. Ce système facilite l’accès aux soins en évitant les avances de frais. Il utilise la carte Vitale et la carte de mutuelle.
Dépassements d’honoraires
Les dépassements d’honoraires sont des sommes facturées par les médecins au-delà du tarif de la Sécurité sociale. Ils sont surtout pratiqués par les médecins de secteur 2. Cela peut augmenter les restes à charge des patients.
Parcours de soins coordonnés
Le parcours de soins coordonnés demande de consulter son médecin traitant avant tout spécialiste. Cela améliore la qualité des soins et optimise les remboursements. Les patients qui suivent ce parcours ont de meilleurs taux de remboursement.
OPTAM et l’OPTAM-CO ?
L’OPTAM et l’OPTAM-CO limitent les dépassements d’honoraires. Les médecins adhérents s’engagent à pratiquer des tarifs modérés. Cela réduit les restes à charge pour les patients.
la réforme 100% Santé ?
La réforme 100% Santé vise à offrir des soins sans reste à charge pour l’optique, le dentaire et l’audiologie. Elle oblige les mutuelles à proposer des paniers de soins intégralement remboursés. Cela améliore l’accès aux soins essentiels pour tous.
La téléconsultation
La téléconsultation permet de consulter un médecin à distance via internet. Elle facilite l’accès aux soins, surtout dans les zones sous-dotées en médecins. De nombreuses mutuelles proposent ce service.
Feuille de soin
La feuille de soin est un document essentiel dans le domaine de l’assurance maladie en France. Elle est utilisée pour le remboursement des frais médicaux par les organismes de sécurité sociale. La feuille de soin contient toutes les informations nécessaires pour que l’assuré puisse être remboursé
Chambre particulière
Dans le système de santé français, il existe une option appelée “chambre particulière” qui permet aux patients d’avoir une chambre individuelle lorsqu’ils sont hospitalisés. Cette option est souvent choisie par les personnes qui souhaitent avoir plus de tranquillité et d’intimité pendant leur séjour à l’hôpital.
Tableau de remboursement
Le tableau de remboursement est essentiel pour maîtriser ses dépenses de santé. Cela permet de comprendre les montants remboursés par son régime obligatoire, de prendre en compte les dépassements d’honoraires éventuels et d’anticiper les remboursements complémentaires de sa mutuelle.