OPTAM : L’option de pratique tarifaire maîtrisée
- Mis à jour le
- août 29, 2024
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La convention médicale du 25/08/2016 a remplacé, le 1er janvier 2017, le contrat d’accès aux soins (CAS) par 2 nouveaux contrats dits OPTAM :
L’OPTAM : Option pratique tarifaire maîtrisée. Elle est ouverte aux médecins du secteur 2.
L’OPTAM-CO : Option pratique tarifaire maîtrisée – Chirurgie et Obstétrique. Elle est ouverte aux médecins exerçant une spécialité chirurgicale ou de gynécologie obstétrique du secteur 2.
Ces contrats sont donc proposés par l’assurance maladie aux médecins qui exercent en ville ou en milieu hospitalier. Ils ont pour objectif de maîtriser les dépassements d’honoraires. Ils sont valables 1 an, renouvelables tacitement, mais résiliables à tout moment.
Quels engagements pour les signataires de l’OPTAM ?
Tout d’abord, les médecins signataires de l’OPTAM s’engagent à :
- Ne pas augmenter leur taux de dépassements d’honoraires moyen fixé (par rapport à leur pratique observée auparavant),
- Recevoir un pourcentage minimum de patients aux tarifs opposables (c’est-à-dire sans dépassements possibles).
Quelles contreparties à l’OPTAM ?
Les médecins signataires de l’OPTAM bénéficient d’une prime calculée au prorata de leur activité réalisée à tarif opposable (sans dépassements d’honoraires). Elle est versée par l’Assurance Maladie.
Comment savoir si un médecin adhère à l’OPTAM ?
Le plus simple est de vous rendre sur la page ameli
optam→ Vérifier si un médecin donné, pratique des honoraires avec dépassements maîtrisés.
→ Rechercher les médecins pratiquant des honoraires avec dépassements maîtrisés par ville ou par département.
Vous obtenez ce type de résultat pour un praticien non adhérent à l’OPTAM pratiquant des dépassements d’honoraires qui seront donc plafonnés dans le remboursement de la mutuelle, au maximum, à 200% de la BR (Base de remboursement)
Quels impacts sur les complémentaires santé ?
Pour les consultations avec dépassements d’honoraires, les prises en charge des complémentaires santé responsables doivent être modulées en fonction de l’adhésion ou non du médecin à l’OPTAM.
Pour les consultations auprès de médecins ayant optés ou non pour l’OPTAM :
→ non adhérent à l’OPTAM, les remboursements sont limités à TM + 100% BR, soit au maximum 200% de la base de remboursement de la Sécurité Sociale
→ adhérent à l’OPTAM, les remboursements de la mutuelle sont libres.
Quels impacts sur les assurés ?
Les remboursements santé peuvent être différents pour un même acte : la somme restant à la charge de l’assuré pourra varier en fonction du médecin qu’il aura choisi de consulter, OPTAM ou non.
Mutuelle : Termes clés expliqués
Base de Remboursement (BR)
La Base de Remboursement (BR) est un tarif fixe pour les remboursements de l’Assurance Maladie. Elle varie selon les actes médicaux. Cela affecte le montant remboursé par la Sécurité sociale et les complémentaires santé.
La prime de naissance
La prime de naissance est une prestation pour les nouveaux parents offerte par certaines mutuelles santé. Elle peut être un forfait financier ou des prestations spécifiques liées à la maternité. Cela aide les jeunes parents à gérer les dépenses liées à l’arrivée d’un enfant.
Ticket modérateur
Le ticket modérateur est la part des frais de santé non remboursés après l’Assurance Maladie. Il change selon les actes et les médicaments. Les complémentaires santé peuvent couvrir ce ticket, réduisant les coûts pour l’assuré.
Le tiers payant
Le tiers payant permet aux assurés de ne pas payer les frais médicaux d’avance. Ce système facilite l’accès aux soins en évitant les avances de frais. Il utilise la carte Vitale et la carte de mutuelle.
Dépassements d’honoraires
Les dépassements d’honoraires sont des sommes facturées par les médecins au-delà du tarif de la Sécurité sociale. Ils sont surtout pratiqués par les médecins de secteur 2. Cela peut augmenter les restes à charge des patients.
Parcours de soins coordonnés
Le parcours de soins coordonnés demande de consulter son médecin traitant avant tout spécialiste. Cela améliore la qualité des soins et optimise les remboursements. Les patients qui suivent ce parcours ont de meilleurs taux de remboursement.
OPTAM et l’OPTAM-CO ?
L’OPTAM et l’OPTAM-CO limitent les dépassements d’honoraires. Les médecins adhérents s’engagent à pratiquer des tarifs modérés. Cela réduit les restes à charge pour les patients.
la réforme 100% Santé ?
La réforme 100% Santé vise à offrir des soins sans reste à charge pour l’optique, le dentaire et l’audiologie. Elle oblige les mutuelles à proposer des paniers de soins intégralement remboursés. Cela améliore l’accès aux soins essentiels pour tous.
La téléconsultation
La téléconsultation permet de consulter un médecin à distance via internet. Elle facilite l’accès aux soins, surtout dans les zones sous-dotées en médecins. De nombreuses mutuelles proposent ce service.
Feuille de soin
La feuille de soin est un document essentiel dans le domaine de l’assurance maladie en France. Elle est utilisée pour le remboursement des frais médicaux par les organismes de sécurité sociale. La feuille de soin contient toutes les informations nécessaires pour que l’assuré puisse être remboursé
Chambre particulière
Dans le système de santé français, il existe une option appelée “chambre particulière” qui permet aux patients d’avoir une chambre individuelle lorsqu’ils sont hospitalisés. Cette option est souvent choisie par les personnes qui souhaitent avoir plus de tranquillité et d’intimité pendant leur séjour à l’hôpital.
Tableau de remboursement
Le tableau de remboursement est essentiel pour maîtriser ses dépenses de santé. Cela permet de comprendre les montants remboursés par son régime obligatoire, de prendre en compte les dépassements d’honoraires éventuels et d’anticiper les remboursements complémentaires de sa mutuelle.