OPTAM : L’option de pratique tarifaire maîtrisée
La convention médicale du 25/08/2016 a remplacé, le 1er janvier 2017, le contrat d’accès aux soins (CAS) par 2 nouveaux contrats dits OPTAM :
L’OPTAM : Option pratique tarifaire maîtrisée. Elle est ouverte aux médecins du secteur 2.
L’OPTAM-CO : Option pratique tarifaire maîtrisée – Chirurgie et Obstétrique. Elle est ouverte aux médecins exerçant une spécialité chirurgicale ou de gynécologie obstétrique du secteur 2.
Ces contrats sont donc proposés par l’assurance maladie aux médecins qui exercent en ville ou en milieu hospitalier. Ils ont pour objectif de maîtriser les dépassements d’honoraires. Ils sont valables 1 an, renouvelables tacitement, mais résiliables à tout moment.
Quels engagements pour les signataires de l’OPTAM ?
Tout d’abord, les médecins signataires de l’OPTAM s’engagent à :
- Ne pas augmenter leur taux de dépassements d’honoraires moyen fixé (par rapport à leur pratique observée auparavant),
- Recevoir un pourcentage minimum de patients aux tarifs opposables (c’est-à-dire sans dépassements possibles).
Quelles contreparties à l’OPTAM ?
Les médecins signataires de l’OPTAM bénéficient d’une prime calculée au prorata de leur activité réalisée à tarif opposable (sans dépassements d’honoraires). Elle est versée par l’Assurance Maladie.
Comment savoir si un médecin adhère à l’OPTAM ?
Le plus simple est de vous rendre sur la page ameli
optam→ Vérifier si un médecin donné, pratique des honoraires avec dépassements maîtrisés.
→ Rechercher les médecins pratiquant des honoraires avec dépassements maîtrisés par ville ou par département.
Vous obtenez ce type de résultat pour un praticien non adhérent à l’OPTAM pratiquant des dépassements d’honoraires qui seront donc plafonnés dans le remboursement de la mutuelle, au maximum, à 200% de la BR (Base de remboursement)
Quels impacts sur les complémentaires santé ?
Pour les consultations avec dépassements d’honoraires, les prises en charge des complémentaires santé responsables doivent être modulées en fonction de l’adhésion ou non du médecin à l’OPTAM.
Pour les consultations auprès de médecins ayant optés ou non pour l’OPTAM :
→ non adhérent à l’OPTAM, les remboursements sont limités à TM + 100% BR, soit au maximum 200% de la base de remboursement de la Sécurité Sociale
→ adhérent à l’OPTAM, les remboursements de la mutuelle sont libres.
Quels impacts sur les assurés ?
Les remboursements santé peuvent être différents pour un même acte : la somme restant à la charge de l’assuré pourra varier en fonction du médecin qu’il aura choisi de consulter, OPTAM ou non.