Mutuelle – Le reste à charge zéro

Définition du reste à charge zéro

Le reste à charge zéro, désigne le cas de figure où l‘indemnisation de la Sécurité sociale et de l’assurance santé couvre la totalité des dépenses d’un patient pour ses frais médicaux.

On dit alors que le reste à charge est nul, puisque l’assuré ne dépense pas un euro de sa poche pour les soins dont il a pu profiter. Le reste à charge zéro est une promesse du quinquennat d’Emmanuel Macron incorporé dans la réforme 100% santé.

Celle-ci a été votée à la fin de l’année 2018 et est instaurée progressivement jusqu’en janvier 2021. Grâce à cette loi, depuis l’année 2019, une réévaluation des remboursements pour les soins concernés a été mise en place afin que les assurés n’aient plus à débourser d’argent pour certains postes de dépenses.

Malgré que les négociations soient toujours en cours entre le ministère de la Santé, le ministère de l’Économie, l’Assurance Maladie, les mutuelles santé et les professionnels concernés les français seront désormais intégralement remboursé des frais de leur lunettes, de leurs prothèses dentaires et de leurs prothèses auditives d’ici le 1er janvier 2021.

L’idée de la négociation entre ces différents acteurs est de déterminer les soins prioritaires dans chaque domaine (optique, dentaire et auditif) afin de négocier avec les professionnels de santé et les fabricants pour baisser les tarifs. De plus l’Assurance Maladie et les mutuelles de santé devront élargir la gamme des soins qu’elles prennent à leur charge.
Le reste à charge zéro ne portera pas sur l’ensemble des frais de santé concernant les trois domaines visés mais sur la partie d’entre eux qui touche la majorité des français.

Comment bénéficier du reste à charge zéro ?

Tout d’abord, il est important de savoir que la réforme du reste à charge zéro s’applique, selon le ministère de la Santé, à un ensemble de prestations de soins bien précis dans chacun des domaines optique, dentaire et auditif, dans le but de répondre aux besoins de santé nécessaires qui s’agissent de bien voir, bien entendre et soigner son hygiène bucco-dentaire, ceci étant dépendant d’une garantie de qualité.
On distingue alors trois types de panier de soins :

•  Les soins donnant droit à un remboursement intégral rentrant dans le cadre du panier 100% santé
•  Les soins étant soumis à un reste à charge modéré : non-éligibles au reste à charge zéro, leurs tarifs sont tout de même encadrés
•  Les soins dont les tarifs sont fixés librement par les professionnels de santé c’est-à-dire qu’ils ne sont pas encadrés et donc que les organismes de santé ne sont pas tenus de rembourser.

La réforme 100%, et ainsi, le reste à charge zéro santé concerne tous les assurés. Il est donc important de connaître dans quel panier de soins se trouve le besoin médical du patient.

L’assuré n’est pas dans l’obligation de choisir un soin qui fait partie du panier 100% santé. Il est tout à fait possible pour lui d’opter pour des soins hors panier, mais, dans ce cas, l’assuré sera majoritairement contraint de payer un reste à charge qui dépendra des conditions de l’assurance maladie et de la mutuelle santé qu’il possède.

Les différents restes à charge zéro

Les remboursements de santé sont particulièrement intéressants en France en comparaison avec beaucoup d’autres pays, même certains pays de l’Union européenne. Cependant, les plafonds de la Sécurité sociale étant extrêmement bas en termes de remboursements, le reste à charge restait élevé sur ces trois secteurs :

•  Le secteur optique, où 22% des frais en moyenne étaient à la charge du patient. La Sécurité sociale ne remboursait que 70 à 170 ? pour une paire de lunettes qui avoisine en moyenne la somme de 400?.
•  Le secteur dentaire où 43 % des frais en moyenne étaient à la charge du patient.
•  Le secteur auditif où 53 % des frais en moyenne étaient à la charge du patient. À titre d’exemple, une prothèse auditive qui coûte en moyenne 1500 ? serait remboursée de la somme approximative de 850 ? par la sécurité sociale.

Suite à ce pourcentage de non-remboursement élevé, 10 % des Français auraient renoncé à des soins optiques et 17 % d’entre eux à des soins dentaires pour raisons financières selon le Ministère de la santé.

Le reste à charge zéro dentaire ?

En cas de besoin de soin dentaire, les assurés ont le choix entre trois types de soins :

•  Les soins faisant partie du panier 100% santé, permettant de bénéficier du reste à charge zéro.En dentaire, le panier 100% santé, qui permet au patient d’être intégralement remboursé, inclut les soins suivants :

1.   Couronnes céramique monolithique et céramo-métalliques sur les dents visibles
2.   Couronnes céramique monolithique zircones
3.   Couronnes métalliques toute localisation
4.   Inlay core et couronnes transitoires
5.   Bridges céramo-métalliques, bridges full zircon et métalliques toute localisation, prothèses amovibles à base résine.

•  Un soin faisant partie du panier aux tarifs maîtrisés, avec un reste à charge limité grâce à des prix plafonnés (25%)
•  Un soin faisant partie du panier de soins aux tarifs libres, notamment pour les techniques et matériaux les plus sophistiqués (29%).

Le déploiement au niveau dentaire du reste à charge zéro se fait en trois temps selon la réforme 100% santé. Depuis 2019, des négociations ont été faites au niveau des tarifs des prothèses et ont progressivement diminués. Depuis le 1er janvier 2020, certains soins prothétiques dentaires bénéficient déjà du reste à charge zéro.

À compter du 1er janvier 2021, tous les autres soins qui font partie du panier 100% santé en dentaire bénéficieront du reste à charge zéro.
De plus, dans le cadre du plan Priorité prévention, l’Assurance maladie devra prendre en charge un examen annuel bucco-dentaire de vérification pour les enfants et jeunes adultes.

Le reste à charge zéro optique ?

En optique, le panier 100% santé, qui permet au patient d’être intégralement remboursé, distingue deux pièces distinctes d’une paire de lunettes.
Au niveau des montures, seront éligibles au reste à charge zéro :
 Les montures respectant les normes CE, avec un prix inférieur ou égal à 30?. Chaque opticien aura l’obligation de proposer au minimum 17 modèles de montures différents en 2 coloris pour les adultes et 10 pour les enfants.
Au niveau des verres, seront éligibles au reste à charge zéro :

•  Les verres traitant l’ensemble des troubles visuels ;
•  L’amincissement des verres en fonction du trouble, durcissement des verres pour éviter les rayures, traitement antireflet obligatoire.

Il faut toutefois distinguer deux sortes de verres :

•  Les verres de classe A, sans reste à charge. Le gouvernement garantit que ces verres ne dérogeront pas sur la qualité, que ce soit du point de vue de l’esthétique (amincissement) que des performances techniques (anti-rayures, antireflets) ;
•  Les verres de classe B qui, quant à eux, restent à charge.

Pour bénéficier du reste à charge zéro, le prix des lunettes devra être compris entre 95 ? et 265 ? pour un équipement unifocal et entre 180 ? à 370 ? pour un équipement progressif. Les assurés pourront également personnaliser leur offre en choisissant des verres sans reste à charge mais une monture hors panier qui sera alors remboursée dans la limite de 100?.

Le déploiement au niveau du secteur de l’optique du reste à charge zéro s’est réalisé en une seule étape. En effet, depuis le 1er janvier 2020, la participation de la Sécurité sociale, jusqu’ici très faible dans ce domaine, en moyenne 4%, est désormais à 18%.

Le reste du remboursement sera assuré par les complémentaires santés.
Ici encore, le plan priorité prévention prévoit la mise en place d’un examen annuel obligatoire comprenant un bilan visuel et pris en charge à 100% à partir de l’âge de 8 ans et à renouveler 3 fois tous les 3 ans.

Le reste à charge zéro auditif ?

En France, 3 millions de personnes nécessitent un dispositif d’aide auditive. Toutefois, seulement 35% d’entre elles sont effectivement de ce dispositif à cause du coût moyen d’équipement pour chaque oreille qui s’avère être très élevé.

En audition, le panier 100% santé, qui permet d’être intégralement remboursé inclut tous les types d’appareils auditifs : contour d’oreille classique, contour à écouteur déporté et contour intra-auriculaire et celui qui pourra en profiter possédera de 30 jours minimum d’essai avant son achat et 4 ans de garantie.

De plus, les équipements concernés devront disposer de 12 canaux de réglage pour assurer une adéquation de la correction au trouble auditif et système permettant l’amplification des sons extérieurs et d’au moins 3 des options suivantes : système anti-acouphène, connectivité sans fil, réducteur de bruit de vent, synchronisation binaurale, directivité microphonique adaptative, dispositif anti-réverbération, etc.

Pour finir, l’assuré pourra profiter d’une prestation de suivi pour adapter en continu le réglage de l’appareil en fonction de l’évolution de la perte auditive au moins une fois chaque année.
Un panier de deuxième catégorie est également proposé avec un reste à charge limité. Celui-ci comprend un dispositif de contrôle de l‘évolution des tarifs. Dans le cas d’une évolution trop importante des tarifs, un prix limite de vente peut être imposé.

Les tarifs de prise en charge ont également été limité à 1 700? par oreille à appareiller.
Le déploiement au niveau auditif du reste à charge zéro se fait en trois temps selon la réforme 100% santé

Depuis 2019, les tarifs des aides auditives éligibles au panier 100% santé ont progressivement réduits, en effet ceux-ci ont vu leur prix diminuer de 100 ? par oreille et la base de remboursement de la Sécurité sociale a progressivement augmentée de 100 ? par oreille également.

Au cours de l’année 2020, en moyenne 250? de frais en moins par oreille ont été appliqué, soit 50 ? de plus que l’année précédente. À partir du 1er janvier 2021, tous les soins éligibles seront garantis sans reste à charge.

Quelle conséquence du reste à charge zéro sur la mutuelle ?

L’annonce de la mise en place du reste à charge zéro a poussé les mutuelles à devoir prendre en charge plus de soins pour augmenter les garanties des assurés.

En se voyant donc obligé de rembourser davantage de soins, il était envisageable de penser que les mutuelles allaient répercuter les conséquences de cette loi sur les cotisations des assurés en augmentant leurs tarifs.

Pour autant, le gouvernement a souhaité instaurer des plafonds de prix afin de limiter cette augmentation en demandant à ces organismes complémentaires santé de faire un effort correspondant à 25% du coût de la réforme, contre 75% assumé par la Sécurité sociale.

Quel est le reste à charge en Ehpad ?

Aujourd’hui en France, près de 600 000 personnes vivent dans un établissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes. Cependant, les Ehpad coûtent très cher. En effet, une personne âgée vivant dans son propre domicile n’aurait que 60 ? de reste à charge par mois contre 1850 ? contre une personne étant domiciliée dans un Ehpad.
En effet, lors d’une inscription dans un Ehpad, la personne dispose de trois forfaits :

•  Le forfait soin, qui consiste à payer les visites du médicale et le coût des médicaments nécessaires au traitement du résident. Ce forfait est pris en charge par la Sécurité sociale et aucuns frais n’ont à être avancé.
•  Le forfait dépendance, qui permet de payer les aides-soignantes qui réalisent les toilettes, l’aide au repas, l’aide à l’habillage, etc. Ce forfait est, dans la majorité des cas, remboursés aux deux tiers environ par Allocation personnalisée d’autonomie, celle-ci étant calculée en fonction de la grille nationale Aggir qui permet de mesurer le degré de perte d’autonomie du demandeur de l’allocation personnalisée d’autonomie.Celle-ci est automatiquement payée par le département mais il y a un petit reste à charge pour le résident.
•  Le forfait hébergement, qui prend en compte tous les frais hôteliers comme les frais de ménage, les services de repas, les frais de lingerie, etc. La prise en charge de ce forfait dépend de la situation financière de la personne. Cependant, dans 75% des cas, le reste à charge du forfait hébergement excède les ressources courantes du résident. Ceux qui ont des revenus inférieurs au montant de l’hébergement peuvent solliciter l’aide sociale à l’hébergement. Pour ceux dont les revenus courants sont compris entre 1000 et 1600 ? par mois, la mise en place d’une prestation de 300 ? pour réduire le reste à charge est alors proposé. À partir de 1600 ? par mois, l’aide serait dégressive. De plus, cette prise en charge peut revenir à la famille du résident. Cependant, si elle n’a plus de famille à sa charge, si elle n’a pas de bien immobilier à revendre ou ne possède pas de retraite, elle peut alors bénéficier de l’aide sociale, où l’état se charge de payer le forfait hébergement.

De plus, une aide destinée aux résidents se trouvant en Ehpad depuis plus de quatre ans a été créé, on l’appelle le « bouclier autonomie ». Elle permet aux résidents de bénéficier d’une aide financière de 740 euros par mois.